1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Név: ........................................................................................................... …………………………………….
Születési név: ................................................................................................................................................
Születési hely: ...............................................................................................................................................
Születési idő: ................................................................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................................................
T.A.J. szám: ..................................................................................................................................................
Lakóhely: ......................................................................................................................................................
1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, étkeztetés, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétel esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni):
1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások:
önellátásra képes
részben képes
segítséggel képes
1.2. szenved-e krónikus betegségben:
1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke:
1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:
1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e:
1.6. szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül:
1.7. Orvosi igazolás érvényessége:
határozatlan;
1.8. egyéb megjegyzések:
2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a házi segítségnyújtás biztosítása
indokolt
nem indokolt
1
határozott
…………………………

    
rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén
3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
3.3. prognózis (várható állapotváltozás):
3.4. ápolási-gondozási igények:
3.5. speciális diétára szorul-e:
3.6. szenvedélybetegségben szenved-e:
3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:
3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke):
2

3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó,

	                                 Telefon/ fax: 0646/530-2
    
3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:
3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az
igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:
4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
……………………., 20……. év ………………hónap ……………..nap
pH
………………………………………………………………….
                        Az igazolást kiadó orvos
3

          
.